Przy Okrągłym Stole
W końcowym protokole z obrad uznano, że poprawa jakości opieki zdrowotnej w Polsce wymaga radykalnej reformy systemu ochrony zdrowia, która powinna z jednej strony zapewnić każdemu obywatelowi możliwość uzyskania bezpłatnych świadczeń, z drugiej stworzyć solidne podstawy finansowania działalności profilaktyczno-leczniczej i rehabilitacyjnej o charakterze ubezpieczeniowym. Zasadniczym celem zmian miała być rezygnacja z socjalistycznej służby zdrowia, która była finansowana z budżetu państwa, i wprowadzenie na jej miejsce Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych, którego podstawą byłyby składki ubezpieczenia zdrowotnego.


W okresie działania gabinetu Tadeusza Mazowieckiego przygotowano kilka projektów zmian systemu zdrowotnego w Polsce, z których dwa wywołały najszerszą dyskusję. Pierwszą propozycją był projekt społeczny reformy systemu opieki zdrowotnej, opracowany w listopadzie 1989 r. w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Zdrowotnej (MZiOS). Istotą tej koncepcji było wyeksponowanie dwóch zasad: podmiotowości pacjenta, przejawiającej się w prawie do wyboru lekarza i szpitala, oraz w podmiotowości pracowników ochrony zdrowia, której reprezentantem był samorząd zawodowy. Koszty opieki zdrowotnej miał pokrywać Fundusz Ubezpieczeń Zdrowotnych, oddzielony od budżetu państwa. Konkurencyjny projekt zmian w systemie ochrony zdrowia kładł nacisk na podporządkowanie reformy opieki zdrowotnej całościowej polityce państwa, w myśl której za zdrowie odpowiedzialni są: świadomi swych potrzeb zdrowotnych obywatele, środowisko lekarskie oraz administracja państwowa. Aby reforma się powiodła, autorzy zakładali głębokie zmiany w ministerstwie zdrowia, idące w kierunku przygotowania programów rozwiązywania problemów zdrowotnych, a także sformułowania swego rodzaju umowy społecznej, w sprawie zakresu powszechnych ubezpieczeń społecznych.

 

Na kształt prac nad reformą systemu opieki zdrowotnej niewątpliwie wpłynęła, przyjęta 8 marca 1990 r., ustawa o samorządzie terytorialnym, która obarczała gminy wieloma zadaniami, w tym ochroną zdrowia obywateli. Znalazło to odzwierciedlenie w dokumencie MZiOS pt. Kierunki zmian w organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej. Proces reformowania opieki zdrowotnej, zaprezentowanym w listopadzie 1990 r. Władze zakładały zwiększenie wydajności i jakości systemu opieki zdrowotnej, zdecentralizowanie i uspołecznienie zarządzania, wreszcie zbudowanie stabilnych podstaw finansowych ochrony zdrowia. Temu miały służyć m.in. zmiana państwowej służby zdrowia na publiczną opiekę zdrowotną (różne formy własności), powszechny obowiązek ubezpieczeń zdrowotnych z możliwością dodatkowego ubezpieczenia, ustanowienie gminy jako podstawowego organizatora opieki zdrowotnej czy wprowadzenie prawa do swobodnego wyboru lekarza ogólnego.


Mimo przyjęcia przez rząd Tadeusza Mazowieckiego koncepcji MZiOS, a także pozytywnej opinii Światowej Organizacji Zdrowia i ekspertów Banku Światowego, kolejny rząd zamierzał reformę służby zdrowia połączyć z reformami ustrojowymi państwa, których twarzą był Leszek Balcerowicz. Niewątpliwie ważnym elementem zmian w organizacji systemu ochrony zdrowia było uchwalenie 30 sierpnia 1991 r. ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (ZOZ). W myśl tej ustawy ZOZ miał stanowić autonomiczny organizacyjnie zespół osób i środków majątkowych, powołany do udzielania świadczeń zdrowotnych, zapobiegania chorobom, edukowania w dziedzinie oświaty zdrowotnej, a także kształcenia w zawodach medycznych. W zakres tej kategorii wchodziły szpitale, ośrodki zdrowia, pogotowia ratunkowe, również pracownie diagnostyczne i zakłady rehabilitacyjne. Co ważne, instytucje te mogły być tworzone i utrzymywane zarówno przez jednostki administracji państwowej i samorządowej, jak i przez kościoły, stowarzyszenia czy nawet osoby fizyczne. W 1997 r., w nowelizacji tej ustawy, wprowadzono klarowniejszy zapis, odróżniający publiczny zakład opieki zdrowotnej od niepublicznego.

 

 

Jak to zrobić?
Uchwalenie ustawy o ZOZ w 1991 r. rozpoczęło proces reformowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Został on wszakże zahamowany z powodu kolejnych zmian politycznych w kraju, które niosły za sobą różnorodne pomysły na rozwiązanie kwestii polepszenia jakości funkcjonowania polskiej służby zdrowia.


W 1993 r., po wygranych przez Sojusz Lewicy Demokratycznej wyborach, ministrem zdrowia został Ryszard Jacek Żochowski. Rok później nowy rząd przygotował dokument programowy „Strategia dla Polski”, w którym osobne miejsce miała „Strategia dla zdrowia”. Priorytetem rządu były: poprawa stanu zdrowia Polaków, powszechny dostęp do usług medycznych, efektywność systemu ochrony zdrowia i wprowadzenie stabilnych źródeł finansowania. Realizacji tych celów miał służyć, przygotowany przez resort zdrowia, projekt „Założeń ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym”. W myśl tego dokumentu, gwarantem ubezpieczenia zdrowotnego większości obywateli byłaby Kasa Pracownicza Ubezpieczeń Zdrowotnych, z wyjątkiem rolników i osób pobierających renty i emerytury rolnicze, ubezpieczonych w Kasie Rolniczych Ubezpieczeń Społecznych (KRUS). Kasy miały być: samowystarczalne i finansowane ze składek, samorządne w zakresie prawno-organizacyjnym, przekazujące za wykonane usługi pieniądze podmiotom zdrowotnym, publicznym i prywatnym na podstawie konkursu ofert.

 

Po nowemu
Ostatecznie okres dyskusji nad reformą systemu opieki zdrowotnej zamknęło przyjęcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, uchwalonej 6 lutego 1997 r. Akt prawny wprowadzał w Polsce powszechne, obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. Z jego dobrodziejstw mogły korzystać osoby ubezpieczone i ich rodziny, w przypadku choroby lub urazu, ciąży, porodu i połogu, a także w razie konieczności – zachowania, przywracania czy ratowania życia. Specjalistyczne świadczenia były udzielane ubezpieczonym na podstawie skierowania lekarza, z wyjątkiem porad w zakresie chorób kobiecych, zdrowia psychicznego, onkologii, lecznictwa odwykowego, zakażeń wirusem HIV, chorób skórno-wenerycznych, gruźlicy i chorób płuc.


W tych przypadkach pacjent miał prawo do świadczeń zdrowotnych bez skierowania. Ponadto ubezpieczony miał prawo wyboru świadczeniodawcy (w tym lekarza rodzinnego), wyboru kasy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, pokrycia przez kasę wydatków poniesionych z powodu nagłego zachorowania, wypadku czy natychmiastowego leczenia w szpitalu. Ubezpieczonym nie przysługiwały świadczenia w dziedzinie np. chirurgii plastycznej (zabiegi kosmetyczne).


Zadania systemu opieki zdrowotnej realizowały regionalne kasy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i ich oddziały, a także branżowe kasy chorych. Nadzór nad nimi sprawował Krajowy Związek Kas Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Źródłem finansowania była składka ustalona w wysokości 10% jej podstawy.

 

Nowa ustawa zapoczątkowała reformę publicznej służby zdrowia w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych oraz przystosowywała funkcjonowanie opieki zdrowotnej w Polsce do mechanizmów gospodarki rynkowej. Jednak nie wszyscy byli entuzjastami nowego prawa. Sprzeciw wobec ustawy wyrażały środowiska medyczne. Negatywny stosunek również miała opozycja parlamentarna, która opowiadała się za samorządowo-ubezpieczeniowym modelem opieki zdrowotnej (Unia Wolności), bądź koncepcją powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych (Akcja Wyborcza Solidarność). Nowy rząd, na czele którego stanął Jerzy Buzek, a szefem resortu zdrowia został Wojciech Maksymowicz – uchwalił 18 lipca 1998 r. nowelizację ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.


Jej intencją było dostosowanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce do wprowadzanej w tym samym czasie reformy administracyjnej,
a także uwzględnienie możliwości ekonomicznych kraju. Chodziło o to, by ubezpieczenie zdrowotne opierało się na zasadzie solidarności społecznej, samorządności, na samofinansowaniu, prawie do wolnego wyboru lekarza i kasy chorych przez pacjenta, a także zapewniało równy dostęp do świadczeń zdrowotnych. W tym kontekście obniżenie składki na ubezpieczenie zdrowotne z dotychczasowych 10% do 7,5% podstawy wymiaru składki stawiało pod znakiem zapytania możliwość realizacji tych założeń.
Na podstawie ustawy o samorządzie, województwo było zobligowane do prowadzenia (obok np. instytucji edukacji publicznej czy kultury) placówek ochrony zdrowia, m.in. szpitali, a także kolumny transportu sanitarnego i szkół medycznych. Znowelizowano również zapisy odnośnie kas chorych, w wyniku których np. regionalna kasa chorych miała obejmować obszar zamieszkany przez co najmniej milion ludzi oraz podlegać kontroli Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych.


Utworzono 16 regionalnych kas chorych, z których każda obejmowała teren jednego z nowo utworzonych województw. Osobne miejsce miała branżowa kasa chorych dla służb mundurowych, działająca na obszarze całego kraju. Od samego początku funkcjonowania kasy chorych miały problemy przede wszystkim z zagwarantowaniem pełnej dostępności do usług zdrowotnych dla wszystkich ubezpieczonych. Było to następstwem niewydolności systemu finansowania ochrony zdrowia w Polsce, który oceniano jako nieadekwatny do oczekiwań społecznych. Konsekwencją były limity przyjęć chorych, brak odpowiedniej infrastruktury medycznej, gwarantującej usługi na możliwie najwyższym poziomie, a także oddalenie świadczeniodawcy od miejsca zamieszkania pacjenta. Wprawdzie władze podejmowały próby ulepszenia systemu opartego na kasach chorych, jednak społeczeństwo i opozycja parlamentarna negatywnie postrzegały jego funkcjonowanie. Źródeł niepowodzenia reformy upatrywano w obniżeniu podstawy opodatkowania, rezygnacji państwa z odpowiedzialności za funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej, decentralizacji polityki zdrowotnej czy we wprowadzeniu na obszar wrażliwy społecznie zasad neoliberalizmu.


Wydaje się, że powszechna krytyka kas chorych ignoruje jednak osiągnięcia reform służby zdrowia, podjętych w latach 1997-2001. Do pozytywnych aspektów należy zaliczyć zdyscyplinowanie wydatków na służbę zdrowia, rozdzielenie funkcji płatnika i świadczeniodawcy, upodmiotowienie szpitali i przychodni, konkurencyjność w sferze usług zdrowotnych czy wreszcie zwiększenie podmiotowości pacjenta przez wprowadzenie prawa do wyboru świadczeniodawcy.

 

Budynek centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie

 

Kasowanie kas
W 2001 roku tekę ministra zdrowia powierzono Mariuszowi Łapińskiemu, który już w trakcie kampanii wyborczej zasłynął ostrą krytyką reform, przeprowadzonych w ochronie zdrowia przez rząd Jerzego Buzka.


W październiku 2002 r. rozpoczęło się czytanie rządowego projektu ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ), którą uchwalono 23 stycznia 2003 r. Nowe prawo zlikwidowało kasy chorych, które zostały zastąpione przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zakres działań Funduszu obejmował m.in. zapewnienie osobom ubezpieczonym podstawowych świadczeń zdrowotnych, służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a także promocję zdrowia, przeprowadzanie konkursów ofert, zawieranie umów, czy wreszcie prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Dla służb mundurowych miał być przygotowany, wspólnie z odpowiednimi ministerstwami, osobny projekt planu zdrowotnego.


Ustawa spotkała się z ostrą krytyką ugrupowań opozycyjnych, w konsekwencji czego grupa posłów złożyła wniosek do Trybunału Konstytucyjnego o stwierdzenie niezgodności jej art. 36 ust. 1 z artykułem 68 w związku z art. 2 Konstytucji RP. Trybunał, w wyroku ogłoszonym 7 stycznia 2004 r., stwierdził, że przyjęta ustawa narusza konstytucyjne prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, co spowodowało jej wygaśnięcie z końcem roku. W tej sytuacji podjęto kilka inicjatyw koncepcyjnych, mających na celu sanację funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Na uwagę niewątpliwie zasługuje analiza, przygotowana przez zespół do spraw rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia, na którego czele stał Cezary Włodarczyk. Wypracowane wnioski zespół zawarłw „Strategii zmian w systemie opieki zdrowotnej”, ogłoszonej w marcu 2004 r. Eksperci tego zespołu uważali, że należy opracować nowe podstawy prawne funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce, oparte na koncepcji współistnienia kilku zakresów świadczeń zdrowotnych, różniących się pod względem zasad dostępu i finansowania. Gremia polityczne również przygotowały w 2004 r. projekty zmian, jak na przykład „Tezy do programu Platformy Obywatelskiej w zakresie systemu ochrony zdrowia” Zyty Gilowskiej czy „Naprawa systemu ochrony zdrowia” Zbigniewa Religi.


Nowy rząd Marka Belki przyjął, 27 sierpnia 2004 r., ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych z funduszy publicznych. Uchylała ona zakwestionowaną przez Trybunał Konstytucyjny ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ z 23 stycznia 2003 r. i na nowo określała zadania władzy w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Został w ten sposób otwarty kolejny etap ewolucji systemu opieki zdrowotnej w Polsce.